ماذا نعني بالفطام ؟
يشمل الفطام عن جهاز التنفس الصناعي جانبين منفصلين:
- التحرير من التنفس الصناعي والدعم الميكانيكي.
- إزالة مجرى الهواء الاصطناعي.
تحديد المرضى المناسبين للفطام
تظهر العديد من الدراسات أن تجربة التنفس التلقائي (SBT) هي طريقة جيدة لتحديد المرضى المستعدين للفطم من التهوية الميكانيكية. يتم ذلك عادةً باستخدام وضع تهوية دعم الضغط (PSV) أو تجربة قطعة تي. إذا كان المريض قادرًا على الحفاظ على تبادل الغازات عند أدنى مستويات دعم الضغط (عادة من 5 إلى 10 سم ماء) أو عندما يكون على قطعة تي ، يمكن تقييم جدوى الفطام من دعم جهاز التنفس الصناعي.
مؤشرات الفطام
تم استخدام معايير متعددة لتقييم الاستعداد للفطام.
- تشمل المعايير الذاتية: تسرع النفس ، والتعرق ، واستقرار الدورة الدموية ، والهذيان ، وغيرها من علامات زيادة عمل التنفس.
- مؤشرات متكاملة تشمل المطابقة والمقاومة والأكسجين والضغط. مؤشر الفطام المبسط ومؤشر التنفس الضحل السريع (RSBI).
- أثبتت العديد من الدراسات صحة RSBI (معدل التنفس / حجم المد والجزر) على قطعة تي من حيث التنبؤ بالفطام الناجح ؛
ما هو أفضل وضع للتهوية يمكن الفطام عليه؟
4 طرق للفطام عند المرضى الذين عانوا من ضائقة تنفسية أثناء تجربة التنفس التلقائي لمدة ساعتين: تهوية إلزامية متقطعة متزامنة (SIMV ؛ خفض المعدل الإلزامي تدريجيًا) ، PSV (انخفاض دعم الضغط تدريجيًا) ، تجارب يومية متعددة على شكل T ، وتجربة يومية محاكمة قطعة T واحدة.
وجدوا أن متوسط مدة التهوية في مجموعة SIMV كان 5 أيام ، مقابل 4 أيام لمجموعة PSV و 3 أيام لكلتا المجموعتين علي قطعة تي. وخلصوا إلى أنه في هذه الدراسة ، فطم مرضى تجربة التنفس العفوي على شكل تي بشكل أسرع من مجموعة PSV ، التي فطمت بسرعة أكبر من مجموعة SIMV.
الفطام الصعب
يمكن تصنيف العوامل المسؤولة عن الفطام الصعب تحت العناوين التالية:
الجهاز التنفسي
ضعف امتثال الرئة (على سبيل المثال ، الوذمة ، التوحيد ، التليف ، انخماص الرئة ، الإفرازات الرئوية) ضعف الامتثال لجدار الصدر (مثل الانصباب الجنبي والسمنة) زيادة الحمل المقاوم (على سبيل المثال ، تضيق القصبات الهوائية ، والتضخم المفرط الديناميكي في مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أو انسداد مجرى الهواء الاصطناعي ، أو تورم أو انسداد مجرى الهواء)
الجهاز العصبي العضلي
- انخفاض الدافع التنفسي المركزي (مثل الغيبوبة ومتلازمة نقص التهوية بسبب السمنة والوذمة المخاطية)
- انخفاض ردود الفعل في مجرى الهواء (على سبيل المثال ، السموم أو المخدرات ذات الصلة ، والخلل العصبي البصلي) ضعف عضلي عصبي (على سبيل المثال ، مرض خطير ، اعتلال عضلي عصبي ، وهن عضلي)
العصبية النفسية
الهذيان والقلق واضطراب النوم
التمثيل الغذائي
نقص بوتاسيوم الدم ، نقص فوسفات الدم ، نقص مغنسيوم الدم
فشل القلب
تهوية ميكانيكية طويلة الأمد وطويلة الأمد
قد لا يفطم بعض المرضى ببساطة عن التهوية الميكانيكية. ما يصل إلى 50 ٪ من المرضى الذين يصعب فطامهم يحتاجون إلى تهوية طويلة. وفقًا للجمعية الوطنية للتوجيهات الطبية لمؤتمر إجماع رعاية الجهاز التنفسي ، يجب تعريف التهوية الميكانيكية المطولة على أنها الحاجة إلى أكثر من 21 يومًا متتاليًا من التهوية الميكانيكية لأكثر من 6 ساعات / يوم.
يشكل الفطام الناجح في التهوية الميكانيكية المطولة تحررًا كاملاً من التهوية الميكانيكية (أو مطلبًا لـ NIV الليلي فقط) لمدة 7 أيام متتالية.
تبرز المراجعة السريرية الموصوفة سابقًا أيضًا أنه لا يوجد حد زمني قائم على الأدلة عندما يمكن الإعلان عن فشل محاولات الفطام. وبالمثل ، لا توجد أيضًا مبادئ توجيهية قائمة على الأدلة لإبلاغ القرارات بشأن ما إذا كان الانسحاب أو الاستمرار في استخدام دعم جهاز التنفس الصناعي مدى الحياة هو المسار الصحيح للعمل. يجب أن تشمل مثل هذه القرارات بوضوح فريقًا متعدد التخصصات على نطاق أوسع ؛ المريض ، حيثما أمكن ذلك ؛ وعائلة المريض. قد تضيف المدخلات من فريق الرعاية التلطيفية قيمة كبيرة للمريض وعائلته.
قد يصبح الاستمرار في عملية الفطام في بيئة بديلة مناسبًا اعتمادًا على الاحتياجات الفسيولوجية لكل مريض. هناك مزايا لتقديم دعم مستمر للفطام وأجهزة التنفس الصناعي في بيئات أخرى ، ليس فقط للمريض ، من حيث الخبرة الخاصة والوصول إلى العلاجات الطبية وغير الطبية التي قد لا تكون متاحة عالميًا ، ولكن أيضًا لمتطلبات وحدة الرعاية الحرجة من أين يمكن نقل المريض.
ما هو دور ثقب القصبة الهوائية في الفطام؟
قد يكون ثقب القصبة الهوائية مفيدًا لمريض معين. قد لا يحتاج المرضى الخاضعون للتهوية الميكانيكية إلى أي تخدير بعد إدخال ثقب القصبة الهوائية ، وبالتالي قد يتجنبوا بعض مضاعفات وعيوب التخدير طويل الأمد وقد يتم فطامهم بسرعة أكبر. قد يتم فطام المرضى الذين يعانون من ميكانيكا الجهاز التنفسي الهامشي بسرعة بعد ثقب القصبة الهوائية بسبب انخفاض مقاومة مجرى الهواء ، خاصة إذا كانت معدلات التنفس مرتفعة. يمكن أن توفر القدرة على تناول الطعام عن طريق الفم والقدرة على التواصل والحركة المعززة بعد فغر القصبة الهوائية الرفاهية النفسية وتساعد على الفطام في التهوية الميكانيكية المطولة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن القدرة على تلقي العلاج الطبيعي واستخدام الوسائل المساعدة على الحركة يمكن أن تساعد في استعادة قوة عضلات الجهاز التنفسي والهيكل العظمي.
الخاتمة
قد يؤدي عدم الفطام إلى تهوية مطولة في وحدات رعاية تنفسية متخصصة خارج وحدة العناية المركزة والتي تسمى الآن LTVU (وحدة تهوية طويلة المدى).
لا يزال الفطام عن التهوية الميكانيكية مجالًا متطورًا للعناية المركزة حيث يلزم إجراء المزيد من الأبحاث لتوضيح التضاريس غير المستقرة.
في هذه الأثناء ، كما هو الحال مع العديد من جوانب الرعاية الصحية ، يبدو أن هناك دورًا لنهج متعدد التخصصات قائم على البروتوكول مع التركيز على الحصول على الأساسيات الصحيحة عن طريق تقليل التخدير إلى الحد الأدنى ، واستخدام التخدير اليومي ، وتعظيم التغذية المبكرة والتنقل. تحمل التهوية الميكانيكية المطولة مضاعفات متعددة يمكن تجنبها إذا تمت إحالة هؤلاء المرضى إلى وحدات تهوية طويلة المدى المتخصصة لإجراء تجارب الفطام من خلال تطبيق بروتوكولات الفطام القائمة على الأدلة.
